Е.С. МАЗУР,  Е.Я. ГАЙДА

Работа с психической травмой — одно из их наиболее актуальных и востребованных направлений   в современно психотерапевтической практике.  К числу  наиболее распространенных психических травм, с которыми обращаются на прием к психотерапевту, относятся разнообразные чрезвычайные ситуации (например: стихийные бедствия, теракты, аварии), семейные конфликты, разводы,  насилие, потери, переживания горя, тяжелые неизлечимые заболевания и др.

Настоящая статья посвящена   описанию случая психотерапевтической работы с одним из видов психических травм-с эмоциональной травмой. Эмоциональная травма-это переживание, вызванное жизненным событием, повлекшим за собой невозвратимую потерю «значимого другого [Никишова, 2000]. Эмоциональная  травма может быть вызвана не только смертью близкого, но также разрывом родственных связей (расставанием, разводом), удалением части тела, и кроме того,  увольнением с работы, уходом из родного дома, из сообщества [Кровяков,2005] .  В нашем случае была проведена  психотерапевтическая работа с эмоциональной травмой  потери близкого человека в связи с разводом.

При выборе средств и методов психотерапевтического воздействия современный психотерапевт может опираться на разные подходы. Практически все наиболее известные психотерапевтические школы и подходы работают с психическими травмами и их последствиями. Психодинамический подход рассматривает травму как бессознательный психический процесс и широко использует  методы катарсиса и отреагирования для  разрешения травмы [Калшед,2001].  Поведенческий подход уделяет большое внимание  фобическим реакциям, возникшим в результате травм, и применяет методы биологической обратной связи, техники релаксации с целью нормализации  реакций на неприятные пугающие ситуации. В экзистенциально-гуманистической психотерапии преодоление последствий травмы предполагает проработку экзистенциальных «данностей», таких как «смерть», «свобода», «изоляция», «бессмыслен­ность», которая направлена  на  преобразование смысла переживаний при пси­хологической травме [Бъюдженталь, 2001, Мазур,2005]. В гештальт-подходе  [Перлз, 2000] работа с травмой направлена на восстановление прерванного цикла реализации потребностей и преодо­ление защитных механизмов. В данном подходе широко используются  метод незавершенных ситуаций, тех­ники диалога, разные способы работа с чувствами и телом  [Мазур, 2003].  Перечисленные выше подходы, с нашей точки зрения  позволяют проработать отдельные аспекты психической травмы и имеют ограничения при  работе с целостным травматическим переживанием. Для своей  практической работы  мы  выбрали современный метод психотерапии травмы, который  позволяет проработать травматический опыт более целостно и завершено. Этот метод получил название соматическая терапия травмы (СТТ). Он является новым для отечественной  психотерапии, продуктивно используется в практике и представлен в ряде публикаций [ Мазур, 2003, 2005; Дозорцева, 2003]. Остановимся на некоторых основах данного подхода.

Основы соматического подхода в терапии травмы был заложен работами П. Левина [Левин, 2003, 2007]. Ценность соматическую терапию заключается в том, что этот  вид терапии специально был создан для работы именно с психической травмой. Первоначально он был создан для работы  с шоковой травмой, а  затем был распространен  для терапии более широких травм: эмоциональных травм, детских  травм, травм развития, переживаниях горя, потери. Специфика этого метода состоит в том, что он акцентирует значение телесного опыта в возникновении травмы и работе с ней. Он рассматривает травматические реакции, прежде всего, как реакции тела на травматическое событие. Данный подход исходит из того, что трав­ма является результатом нарушения естественных психобио­логических процессов и может быть исцелена. По мнению автора, травматические симптомы возникают в результате прерывания защитных реакций бегства, борьбы или оцепенения,  которые является естественным ответом живого организма на травматическое событие, а также накопления возбуждения нервной системы ( или остаточной энергии), которая была мобилизована при встрече с травмой и не нашла выхода (или разрядки) [Левин, 2007].

Исходя из данного  понимания, соматическая терапия травмы предполагает завершение незавершенных  реакций, разрядку повышенного возбуждения  (или остановленной энергии),  и благодаря этому, освобождение от  травматических  симптомов, превращение травматических дезадаптивных реакций в адаптивные защитные реакции. Согласно подходу П. Левина, психотерапевтическая работа с травмой происходит благодаря пробуждению естественной способности к саморегуляции, которая понимается как психологическая и биологическая способность человека к целенаправленной самоорганизации. Саморегуляция толкуется также как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и телесное осоз­нание которых помогает преодолеть психическую травму.

В концепции СТТ описываются  основные травматические симптомы, которые возникают при любом виде  психических травм:

• гипервозбуждение (учащенное сердцебиение, дыхание, бессонница или нарушения сна, путаница в мыслях, панические атаки);
• сжатие (оцепенение);
• беспомощность:  чувство подавленности и разбитости;
• диссоциация: тела и сознания.

Все другие  травматические симптомы производны от указанных выше, к ним относятся:  сверхбдительность, гиперреактивность, наплывы образов и мыслей (flashback), чувство страха, тревоги,  реакции чрезмерной эмоциональности,   пониженный интерес к жизни, ощущение потери смысла, пониженная способность справляться со стрессом, тяга к опасным ситуациям, неспособность любить.   К более отдаленным последствиям травмы относятся пограничные психические расстройства, такие как панические атаки, фобии, депрессии, расстройства адаптации, пролонгированные и отставленные реакции на стресс, а также некоторые психосоматические симптомы в  виде головных болей, болей в области шеи, спины, нарушений пищеварения хронической усталости др.

При эмоциональной травме (потере значимого Другого),  как и при шоковой травме, человек  так же сталкивается с невозможностью  защитить себя либо избежать  психотравмирующей ситуации. В обоих случаях, действует  механизм  незавершенной  реакции, происходит накопление  остановленного  возбуждения (энергии), что и приводит к описанной выше симптоматике травмы.

В практике соматической терапии травмы используются директивные и недирективные методы работы; в качестве ведущего  применяется метод, получивший название «соматические переживание» (СП).  В ходе «соматического переживания»  пациенту предлагается непрерывно чувствовать телесные ощущения и наблюдать за процессом их изменений. В процессе чувствования и осознавания телесных ощущений  пробуждаются целительные процессы завершения     травматических реакций, происходит разрядка  повышенного возбуждения (остановленной энергии), преобразование адаптивных реакций в дезадаптивные, а также трансформация травматических образов,  эмоциональных переживаний и смыслов травмы.   В ходе соматического процесса удается замедлять и осознавать все элементы травматического  опыта, что позволяет им разрешаться и преобразовываться.

Процесс соматического переживания представляет собой индивидуальный ресурс или потенциал  скрытых  возможностей организма к саморегуляции, который позволяет травматическому переживанию самому завершаться в ходе психотерапии.

В СТТ рамках были сформулированы принципы успешно и продуктивной практической работы с травмами. Это следующие принципы.

Первый принцип требует создания в  ходе психотерапии травмы, прежде всего ощущения безопасности, принятия, установление ясных терапевтических отношений, способствующих самораскрытию, внутреннему исследованию и поиску. Эти отношения включают в себя доверие, надежность, понимание, сотрудничество и альянс.

Согласно второму принципу, работа с травмой  обязательно начинается с  создания ресурсов, чтобы не допустить ретравматизации. Ресурсы — это позитивное целостное  самоощущение , включаю телесное ощущение,  позволяющее личности сохранять свою устойчивость и целостность перед опасностью возможного разрушения при травме. Важно подчеркнуть, что благодаря  развитию и использованию личностью своих внутренних ресурсов пробуждает способность к саморегуляции.

Ресурсы могут быть внешними и внутренними. К внешним ресурсам относятся увлечения, поддержка близких людей; к внутренним- смыслы, образы, воспоминания и т.д.  Ресурс проявляется в переживаниях, которые имеет соматическую составляющую, и проявляются в виде позитивных  телесных переживаний таких, как приятные ощущения тепла, покалывания, вибрации, потока энергии и т.п. Ресурсы развиваются в процессе  соматического переживания. Данный процесс подготавливает последующую работу с травматическими симптомами. Именно ресурсы делают возможным  для пациента «прикасаться» к травматическому переживанию, сохраняя внутренне равновесие.

Согласно третьему принципу, работа с травмой предполагает  создание  определенных границ травматического переживания или так называемого «контейнирования». «Контейнирование» образуется благодаря осознаванию, отслеживанию и называнию негативных телесных ощущений, которые соответствуют травматическим симптомам (например, сжатие, напряжение, дискомфорт, тремор и др.).

После реализации приведенных выше принципов происходит собственно работа с травматическим опытом с использованием специализированных психотерапевтических средств. В практике СТТ хорошо работают специфические психотерапевтические метафоры, такие как «воронка травмы» и «воронка исцеления», система «SIBAM».

«Воронка травмы» – это комплекс травматических симптомов и соответствующих им переживаний-  телесных ощущений образов, чувств, смыслов, движений. Пациен­ты, пребывающие в «воронке травмы»,  могут испытывать такие симптомы, как страх, головокружение, подавленность, сжа­тие, упадок сил,  суженное восприятие и др. Каждая «травматическая воронка» имеет противополож­ную по значению «исцеляющую воронку».  «Воронка исцеления» включает в себя позитивные ресурсные состояния и проявляется в комфортных телесных переживаниях.  Собственно терапия психической травмы  происходит благодаря диалогу между  обеими «воронками».   В практики трамотерапии данные диалог осуществляется при помощи техники  титрации, когда телесное чувствование  переключается от переживания  «воронки травмы» к  переживанию «воронке исцеления», и обратно. Эта техника дает возможность постепенно, пошагово проживать и преодолевать травму, создавая чувство внутреннего баланса и устойчивости .

«SIBAM»описывает систему  целостного опыта  психологического переживания, который состоит из отдельных взаимосвязанных элементов: ощущения (sensation), обрaза (image), поведения (behavior), аффекта (affect), смысла (meaning). «SIBAM» – это система организации опыта,  а также способ организации реакций  на травму. В условиях травмы взаимосвязи между различными частями опыта нарушаются, образуя травматическое сцепление. Задача терапии травмы состоит в проработке травматического сцепления и восстановлении гибких взаимосвязей системы SIBAM.  Данная система является не только способом описания травматического опыта, но и  методом работы с травмой.

После изложения  теоретических и практических основ нашей работы перейдем к описанию случаю работы с эмоциональной травмой пациентки, находившейся на лечении   в Специализированной клинической больнице №8 им. З. П. Соловьёва «Клиника неврозов».

Пациентка С., в возрасте 25-ти лет; имеет высшее образование, работает в  банковской сфере ; замужем , состоит во втором браке,  имеет сына в возрасте 6 лет.

Диагноз:  Депрессивный эпизод средней тяжести, без соматической отягощённости.  Позже отмечено наличие соматической симптоматики.

 Выписка из истории болезни.

Психический статус. Ориентированна, идёт на контакт, фиксирована на негативных переживаниях. Жалобы: головокружение, головные боли, боли в спине,  плаксивость, не может заснуть, настроение снижено.

История заболевания. Два года назад рассталась с мужем,  так как муж избивал её. По словам  История заболевания. пациентки, он лишал её всякого личного пространства, унижал. Через некоторое время, она вновь вышла замуж и со вторым мужем могла чувствовать себя безопасно. Однако, через пол года почувствовала сильную душевную боль,  которая сопровождалась болью в груди, спине, головной болью. Переживание было столь сильным, что она не чувствовала сил справляться с ним. У пациентки  возникли проблемы со сном (она просыпалась среди ночи с ощущением, что «больше не могу»).  Нынешний муж всячески поддерживал её, но это мало помогало. Наконец, он убедил её обратиться за помощью в клинику, под угрозой развода.

Психотерапевтическая работа с травмой.

Пациентка была направлена  на психотерапию лечащим врачом. Психотерапевтическая работа предварялась психологическим исследованием, направленным на  определение личностных особенностей саморегуляции, степени выраженности травмы. В исследовании  использовались методики: миссисипская шкала ПТСР ( Вариант Тарабриной Н.В.) смысложизненные ориентации  ( по Д. А Леонтьеву), уровень субъективного контроля,  модифицированные методики : самооценка, пиктограмма.

Результаты исследования выявили у пациентки эмоциональную травму потери значимых отношений, вызванную разводом с первым мужем.  Был обнаружен высокий уровень  выраженности симптомов психотравмы – 126 баллов  (от 100  баллов – ПТСР), таких как, активация при малейшем напоминании о психотравмирующих событиях, избегание негативных переживаний,  проблемы со сном, трудности в установлении близких эмоциональных связей, снижение психических функций, склонность к диссоциации, чувство вины за происшедшее. У пациентки отмечалось снижение смысловой, эмоциональной и соматической саморегуляции. Это  проявилось в виде ограничения способности к целеполаганию, неудовлетворённости  своей жизнью в прошлом и настоящем, в виде убеждённости в своей неспособности управлять своей жизнью, воплощать свои желания, что сопровождалось ощущением собственной беспомощности.  Было обнаружено, что испытывает недовольство прожитым периодом жизни и сожалет о нём. В настоящий момент у нее  отсутствовали какие-либо  цели в жизни, говорит, «что живёт только ради ребёнка».

У пациентки  снижена способность  к эмоциональной регуляции:  она крайне фиксирована на негативных переживаниях, доминирующие эмоции —  раздражение,  гнев, чувство беспомощности, безнадёжности, которые не поддавались управлению.  Отмечалась эмоциональная неустойчивость: состояние апатии сменялось возбуждением и плаксивостью.  Часто происходят «истерики»- состояния неконтролируемой плаксивости  когда пациентка чувствует, что «всё бесполезно, ничего не может помочь». Она замкнута на своих переживаниях, избегает общения, не обращается за помощью. Обнаружилось, что эмоциональные переживания сопровождались негативными телесными ощущениями  боли, замороженности, одеревенелости, напряжения  в области верхней части тела: в спине, грудной клетке, плечах, голове.

Проведенное психологическое исследование реализовало в определенной степени и психотерапевтические цели. Оно способствовало установлению контакта с пациенткой, отношений поддержки, понимания и  открытости.

Психотерапевтическая работа  проходила в виде краткосрочной терапии и ограничилась сроками пребывания стационаре. Она  продолжалось в течение месяца и состояли из 8 сессий. Работа была направлена на освобождение от травматических симптомов, завершение психотравмирующей ситуации, возвращение устойчивости, позитивного самоощущения и направленности на будущее.

Опишем последовательность проведенной работы.

Первые психотерапевтические сессии были посвящены проведению психотерапевтического интервью, направленного на сбор более детальной информации о характере психотравмирующей ситуации, симптомах травмы  и ее переживаниях. Эти сессии были направлены также на создание безопасного, устойчивого  и комфортного пространства для терапевтической работы.

Выяснилось, что пациентка считает, что причиной ее болезненного  самочувствия является эмоциональный срыв, которые последовал за разводом с  первым мужем, которые проходил достаточно травматично.  «Был очень болезненный развод с первым мужем.  Постоянно плакала. Я много надежд возлагала на этот брак и даже не предполагала, что этот человек может меня ударить. До сих пор не могу выкинуть это из головы,»- рассказала пациентка. Развод произошел 2 года назад, а воспоминания об этом событии возвращаются к пациентке каждый день. После развода она изменилась: стала замкнутой, малообщительной,  а раньше  была очень жизнерадостной. Появились болезненные ощущения в теле : «болит спина, от этой боли не возможно избавиться; болит голова; неприятное давящее ощущение в груди». Причем  выявилась отчетливая связь данных соматических симптомов с  травматическими переживаниями: при воспоминании или упоминании о травме « все обостряется»: болит голова, чувствуется тошнота». Пациентка жаловалась, что «хорошее самочувствие  бывает редко». Она часто испытывает сильные чувства грусти, апатии,   тревожности, с которыми ей трудно справиться. Сама пациентка считает, что на нее так повлияла разлука с первым мужем : « не могла поверить, что он может меня бить».  Она сообщила также, что   в настоящее для нее поддержкой является муж и сын, также он верит в помощь врачей. На этом этапе терапии  пациенткой С. был сформирован запрос:  освобождение от болезненных ощущение и воспоминаний, возвращение позитивного самоощущения.

Следующий этап терапии был посвящен поиску и укреплению  ресурсов пациентке. При этом  испольвались техники воображения или воспоминания о позитивной  жизненной ситуации, применялась также соматическая техника сканирования ощущений.    Соматический ресурс удалось найти достаточно быстро. Позитивное самоощущение и успокоение приходило к пациентке от ощущения тепла в коленях. Это телесное переживание было очень ярким и сопровождалось приятными воспоминаниями из детства. Вот пример высказываний пациентки С. из сессии.

П: Они тёплые. Когда я глажу их, то приходит ощущение детства. Когда маленький ребёнок упадёт и удариться коленкой, то родители сразу начинают его успокаивать, гладить, целовать. Приходит чувство любви и тепла. Вспоминаю родителей, мужа, ребёнка.

(Пациентка гладила коленку и улыбалась)

Работа терапевта на данном этапе заключалась в развитии ресурсного состояния. С этой целью использовался метод соматического переживания, терапевт предлагал продолжать прослеживать ощущения тепла и наблюдать за его изменениями. Пример высказывания пациентки С.

П: Я чувствую, что это тепло идёт вниз до стоп, чувствую дрожь.

Т: Продолжайте оставаться с ощущением тепла и дрожи.

Изменение  телесных ощущений отражало  динамику соматического процесса. Телесное ощущение дрожи указывало разрядку остановленной травматической энергии. По мере дрожания  ощущение тепла  все больше распространялось на все тело, и вместе с теплом пациентке приходили новые приятные воспоминания;  ближе к концу пациентка сессии распрямилась и сказала, что чувствует себя счастливой.  Все эти переживания свидетельствовали о расширении ресурса.

Ресурс  « поглаживания коленей»  использовался пациенткой на протяжении всего курса терапии. Особенно он был важен в моменты, когда травматические переживания имели высокую интенсивность; пациентка начинала поглаживать колени, и тем самым  ей удавалось сохранять самообладание и не «проваливаться» в « воронку травмы». Вначале этот ресурс использовался не произвольно, а затем произвольно, с помощью терапевта, который  специально  направлял внимание  на данный ресурс.

По мере обретения пациенткой ресурсов, терапевт переходил к этапу работы собственно с травматическими симптомами и переживаниями. Работа с симптомами травмы проходила медленно и последовательно . Только после завершения работы с одним симптомом терапевт переходил к последующему симптому травмы. На этом этапе использовался  метод соматического переживания, титрации, метод SIBAM.  Опишем работу травматическими симптомами в течение последующих сессий.

Пациентка пришла на следующую сессию в состоянии безразличия.  Жаловалась, что на неделе у неё была истерика.  Рассказала, что когда ей было плохо, она обращалась к коленям, и приходило успокоение. В начале  сессии  сообщила, что чувствует боль в груди и сильное сердцебиение. Работа  сконцентрировалась на чувстве боли.

Терапевт попросила некоторое время чувствовать боль, затем  «найти в теле место, где хорошо и приятно».

П: Это снова колени, когда я чувствую их, то возникают тепло. В моих коленях сосредоточена вся любовь: любовь мужа, любовь родителей…

Т: Вы чувствуете тепло в коленях, и с этим ощущением приходит чувство любви, приходят воспоминания о любви близких к вам.

П: Да, это тепло разливается вниз к ногам.

Т: Продолжайте  ощущать тепло, как оно разливается вниз…

Некоторое время пациентка наблюдала за   ощущением тепла. В данном случае терапевт вначале использовал соматической техники прослеживания  ощущений,  помогая пациентке  концентрироваться и осознавать  ощущение тепла. В этом случае развивался соматический процесс, который возвращал пациентке  ресурсное состояние.  Далее терапевт использовал технику титрации,  снова направлял  внимание  пациентки  травматическому симптому- чувствованию боли в области груди,  помогая ей  обнаружить изменения.

П: Боль стала меньше, но есть ощущение как будто что-то барабанит внутри.

Т: Попробуйте послушать, как в груди барабанит.

Таким образом,  наблюдается динамика  соматического переживания: ощущение боли сменилось ощущением    некоторого движения внутри- « что-то барабанит». Доле по мере прослеживания этого ощущения , возникает новый образ и чувства. Техники терапевта помогают полнее пережить опыт и следовать процессу.  Вот отрывок из сессии.

П: У меня ощущение, что внутри меня там чёрный лизун.. Он пугает меня, когда он появляется то мне очень плохо (она рассказала о том, что  иногда  наступает состояние, что даже жить не хочется; муж ее поддерживает, успокаивает; она пытается справляться с этим лизуном, дёргая  за  точащие из него верёвочки, постепенно он становится маленьким, но потом он снова появляется.)

Т: Сейчас этот лизун с вами?

П: Да

Т: Попробуйте продолжать наблюдать за его образом.

(Она сидит некоторое время неподвижно, постоянно поглаживая колени.) 

Т: Какое ощущение в  коленях?

П: Тепло.

Т: Продолжайте чувствовать тепло и наблюдать, как меняется образ лизуна.

П: Мне кажется, что он как будто становиться меньше, он боится.

Т: Как на это откликаются ваши ощущения в груди?

П: Уже не барабанит, но боль немного осталась.

Т: Продолжайте  наблюдать за ним…он боится когда  вы наблюдаете за ним…

(Какое-то время пациентка продолжает наблюдать, закрыв глаза, и поглаживать колени). 

П: Он исчез.

Т: Какие чувства пришли к вам?

П: В груди появилась лёгкость. (она открыла глаза) У меня ощущение, что я всё вижу как-то по- другому, и вы изменились, стали как будто радостней. В груди легко.

Дальнейшая работа с чувством легкости, привела к образу «золотистой коробочки со страхами», которая  находится в груди. Обсуждение страхов пациентки привело  к пониманию, страхи ей иногда могут быть полезны, что в определенные моменты жизни страх помогает  избежать опасности и правильно отреагировать.  При более пристальном рассмотрении коробочки со страхами, оказалось, что она даже нравиться пациентке. В груди  у неё возникло чувство спокойствия и радости.  Ощущение тепла в теле распространилось от коленей к верхней  части тела, согрелись руки. Ощущение легкости в груди сохранились.    В конце сессии чувствование тела привело к движениям потягивания, и пациентка заявила «Жизнь прекрасна!». Пробудилась  радость жизни.

Этот отрывок иллюстрирует преобразование травматического симптома боли груди в ходе терапевтического процесса.  Наблюдается динамика соматического переживания: ощущение боли, сменяется  образом лизуна, которое затем переходи в ощущение легкости в груди ,  чувство спокойствия и радости.  Стоит подчеркнуть, что  преобразование травматического симптома происходило  при встрече переживаний «Воронки травмы» ( боли) и «Воронки исцеления» ( ощущения  тепла в коленях).  Полученный в сессии опыт исчезновения боли, позволили пациентке уменьшить страх перед симптомами травмы. Она ощутила, что   может справиться с неприятными пугающими переживаниями. Это дало ей больше уверенности, позволило ощутить радость и  дало возможность перейти к  раскрытию более глубоких  травматических эмоциональных переживаний.

На следующей  сессии пациентка   пришла  сильно взволнованная с жалобами на плаксивость, раздражительность и беспомощность.  Приводим ее высказывания.

П: Мне ничего не поможет… ( сказала она и расплакалась)

    Муж мне … говорит,  что все силы прилагает, чтоб мне помочь… Он сказал, что если  клиника мне не поможет, то мы расстанемся. А … мне ничего не помогает.

Немного помолчав, она начала говорить о мучающих ее, противоречивых чувствах.

Чувствует, что до сих пор любит первого мужа, стыдится этого, не может никому в этом признаться. В то же время искренне любит и ценит второго мужа, испытывает чувство вины перед ним. Иногда накал этих  противоречивых чувств   настолько силен, что   становится непереносимым. Отрывок из сессии

Немного помолчав, она сказала.

П: Я до сих пор люблю своего первого мужа. И это чувство не оставляет меня, я борюсь с ним, но ничего не выходит.

Вспомнив предыдущую сессию, Т. спросила

Т: Образ лизуна  отражает эти мучительные чувства, с которыми вы боретесь?

П: Да…иногда, я даже думала о самоубийстве, но сразу бежала к мужу. Он обнимал меня и всё проходило.

Т: Муж всегда поддерживает вас

П: Да

После своего признания пациентка почувствовала облегчение. Последующая терапевтическая работа была направлена на раскрытия ее чувств  к настоящему мужу.

Некоторое время она говорила  положительных качествах мужа, рассказывала о планах на будущее, о желании поехать в Венецию на карнавал. На лице появлялась живость и улыбка, приходила радость.

Т: Когда вы говорите об этом, то улыбаетесь.

П: Я люблю мужа и у нас много планов.

Пациентка потянулась и начала зевать.

П: Я чувствую пространство в груди, расширение. Это приятно.

Т:  Продолжайте чувствовать ощущением пространства и расширения в груди.

В процессе  терапии удалось разделить её чувства к бывшему настоящему  и бывшему  мужу. Терапевт вернулся  теме любви к бывшему мужу. Это не вызвало слёз и боли в груди. Далее она  продолжала   рассказывать об отношениях к своему мужу, о любви и благодарности к нему. Она отмечала, что эти отношения сильно отличаются от прошлого брака. Говорила, что ей повезло.  Пациентка ушла с чувством спокойствия. Стоит отметить, что это чувство также  сопровождалось ощущениями  в груди, которые уже изменились — пришло приятное ощущение расширения. Эти изменения отражают исцеляющую динамику соматического процесса.

Данный отрывок иллюстрирует работу с другим травматическим симптомом:

плаксивостью, раздражительностью. Раздражительность сменилась спокойствием, впервые нашли выражение мурчавшие ее чувства, пришло понимание истинных отношений  к нынешнему мужу.

Следующие сессии  были посвящены  работе с другим травматическим симптомом: со страхом истерики, ощущением боли в груди, которое сопровождало этот страх, и теми  глубокими чувствами, которые открывались во время терапии.  Работа началась  с чувствования ресурса, использовалась техника прослеживания ощущений. Ресурсным для пациентки снова было ощущение в коленях, тепло от них распространялось по всему телу ( «как тонкая плёночка») и вызывало радость. Это  переживание   было достаточно сильным.  Затем терапевт направила  пациентку  к ощущению в груди. Использовалась соматическая техника титрации.

П: Я испытываю ощущение боли в груди и чувствую, что много чувств во мне накопилось. (у неё задвигались руки, появились стряхивающее движение)

Т: У вас появились движения в руках

П: Да,  они двигаются так перед истерикой.

П: Да,  они двигаются так перед истерикой.

Терапевт использовал одну из техник  SIBAM и предложила продолжить движение. Сначала пациентка  испугалась, что это спровоцирует истерику, но затем согласилась и продолжила движение. Во время движения  пришел смех, что можно рассматривать  как соматическую разрядку.  Далее  она вернулась к ощущению  в груди и  обнаружила желание бить грушу и кричать. Терапевтом была предложена техника  толкания руками.  Пример из сессии.

Т: Что бы вы кричали?

П: О том, как я ненавижу первого мужа…он сделал меня такой.

Некоторое время пациентка с силой толкалась и говорила о ненависти к мужу. Затем она остановилась, заулыбалась, сказала, что ей стало легче. Возник азарт, а затем пришло состояние спокойствия и тепла в груди, ушла боль Её это очень  удивило. С точки зрения соматической терапии  движения отталкивания представляют собой защитную реакцию борьбы в ответ на травматическую ситуацию. В данном случае это была ситуация  физического насилия (избиений и унижений) пациентки бывшим мужем, когда она чувствовала себя беспомощной и беззащитной. Завершение реакции сопровождалось освобождением от негативного чувства  ненависти,  облегчением  боли,  возникновением ощущения тепла, чувства азарта и спокойствия. Все это позволило перейти к следующему шагу переработки травматического опыта — смысловой переработке.

Следующая часть сессии была посвящена осмыслению ее личных отношений. Она поняла, что  переносит отношения с бывшим мужем на новые отношения, как бы желает воссоздать то, что не сбылось. Оказалось, что к нынешнему мужу у неё совершенно другие чувства, которые она боится реализовать из-за того, что прошлые отношения вселили в неё страх и  чувство потери себя.  Она  поняла, что в отношениях с мужем хочет романтики и чувствует готовность строить  эти отношения. Она отметила, что к бывшему мужу она больше не чувствует любви и очень сожалеет, что он был в её жизни.

Прокомментируем работу психотерапевта. В данной сессии терапевт использовал соматические  техники  системы SIBAM. Вначале использовалась техника прослеживания ощущения боли в груди. Далее  применялась техника следования импульсу движений. После  стряхивающих движений,  пришли  движения борьбы- отталкивания. Отталкивание сопровождалось сильным чувством ненависти в адрес первого мужа.   Завершение реакции борьбы привело к состоянию радости, спокойствия, ощущению тепла в груди.  Это состояние позволило по- новому осмыслить ее отношения  к бывшему мужу и настоящему.  Полученный  опыт позволили пациентке перейти к более глубокой работе с чувствами.

На следующую сессию пациентка пришла с  чувствами счастья и радости. Её удалось  почувствовать, что в реальной жизни «она может что-то  изменить, и это получается».  Уменьшилась беспомощность. Внутри себя, по всему телу она ощущала тепло и комфорт. Ей захотелось опять поработать с ощущениями в груди, которые трансформировались  в  уже  знакомый образ коробочки с чувствам, к которым было страшно прикасаться. Приведем отрывок терапевтической сессии.

П: Я чувствую в груди ту самую коробочку, и она цветная.

Т: Продолжайте наблюдать за образом коробочки. 

П: Она стала тусклой.

Т: Какие  эмоции приходят?

П: Грусть.

Т: Продолжай  наблюдать за образом коробочки, за тем, что она стала тусклой и чувствуй грусть. 

П: Мне хочется сжаться (она показала телом как).

(Терапевт  спросила, насколько это ощущение сжатия переносимо для неё. Пациентка  ответила, что может с ним остаться и хочет что-то делать с этим ощущением дальше. Терапевт предложила последовать этому импульсу. Пациентка сложилась по линии позвоночника).

П: Я чувствую, что там где находится коробочка, сейчас пульсация, которая доходит до горла. (пациентка гладила колени, и терапевт обратила её внимание на это).

Через пару секунд пациентка остановилась и сказала:

П: Мне страшно идти дальше. Приходит образ, что внутри пауки и хочется их оттолкнуть (она сделала характерный жест руками).

(Терапевт предложила последовать этому движению, толкаться руками, пациентка согласилась. Оба встали со стульев. Терапевт дала сопротивление).

П: Я чувствую пульсацию в груди… очень хочу рычать.

Т: Продолжайте толкаться, следуйте звуку- рычите

 (Терапевт дал поддержку пациентке. Некоторое время они рычал вместе, и пациентка толкала  руки терапевта. Усилилось ощущение  пульсации в груди. На лице пациентки появилась улыбка, она начала смеяться.)

П: Я чувствую азарт!

(В конце сессии пациентка говорили о состоянии спокойствия и радости, тепла в груди. Удивлена что  у нее так много было злости)

Ход терапевтических сессий показывает  динамику психотерапевтического процесса, когда прослеживание ощущений  в груди приводит к образу  коробочки, в котором скрыто много чувств, далее образ переход в ощущение пульсации и трансформируется в движение  толкания с  рычанием,  которое, в свою очередь, переходит в чувство азарта и радости.

В данной сессии терапевт  продолжает работать над более глубинными переживаниями и травматическими реакциями пациентки: чувствами страха, злости,  защитными реакциями борьбы. Реакцию борьбы,  как и в предыдущей сессии, реализовалось движениями отталкивания с рычанием ; она успешно  завершилась   с чувством победы и азарта. В результате чувство страха и беспомощности  у пациентки сменилось ощущением  своей силы, уверенности  и способности  действовать и  защитить себя.

Последней сессии  была посвящена подведению итогов.   Пациентка рассказала, что все дни после предыдущей сессии чувствовала себя «очень позитивно, всё радовало и ничего не болело». Терапевт использовал метод соматического переживания с целью определения  и расширения  телесного самоощущения пациентки в холе сессии.  Пример  из сессии.

Т.: Что вы ощущаете в теле?

П: Я чувствую тёплые волны по всему телу.

Т: Насколько это приятно вам?

П: Да это приятное ощущение.

Т: Продолжайте оставаться с этим ощущением  тёплых волн.

Некоторое время она чувствовала это  приятное ощущение, уходило напряжение, распространялась расслабленность, пробуждалось чувство радости.  Затем, она начала говорить об изменениях уже произошедших в её жизни и о том, что  хотела бы сделать в будущем.  Сообщила, что за последнее время опять начала радоваться жизни. Радуется тому, что воспоминания о  бывшем муже больше не вторгаются в её жизнь: «Когда я поняла, что больше не люблю его, для меня как будто всё завершилось, я отделилась. Теперь не вспоминаю о нём». Отмечает у себя  чувство свободы.  Вернулось желание общаться с людьми. Радовалась, что может строить планы и развивать свои отношения  мужем. Делилась своими новыми планами на будущую жизнь.  Основным  итогом работы считает то, что к ней вернулась радость жизни, уверенность в себе, появилось желание строить свою будущую жизнь.

Наличие позитивных изменений в результате психотерапии травмы подтвердили данные  повторного психологического исследования. Было выявлено значительное снижение  степени выраженности  симптомов психической травмы с 126  до 91 баллов ( верхняя граница нормы). У пациентки появилась   система целей, планов на настоящее и будущее. Пришла уверенность в том, что она может управлять своей жизнью. Значительно возросла самоценность.  Пациентка стала принимать поддержку близких людей, в клинике у неё стали появляться хорошие знакомые.  Она перестала избегать разговоров о прошлом.  Ушло состояние апатии, появилась способность ощущать позитивные эмоции   и не фиксироваться на негативных чувствах (гнева, чувства вины), пропали приступы неконтролируемого возбуждения и слезливости – называемые пациенткой «истерикой». Эмоциональное состояние стало управляемым.    Произошли изменения также и на соматическом уровне. Исчезли указанные выше соматические симптомы в виде болезненных телесных ощущений. Во всём теле пациентки появилось ощущение тепла, расслабленности,  комфота, сопровождающееся чувством радости.

Подведем  итоги приведенного психотерапевтического случая работы с эмоциональной   травмой утраты значимых отношений.   Данная травма характеризовалась целым комплексом  переживаний и  симптомов.  Это  прежде всего чувства утраты,  унижения от физического  насилия, чувства ненависти,  беспомощности, страха, переживания физической боли и   истерики. Данный случай показывает  ход и особенности терапии   психической  травмы.

Вначале работа с пациенткой была направлена на установление терапевтических отношений доверия, открытости и безопасности. Данные отношения являются условием любой  психотерапии , в том числе терапии травмы. Следующий этап был посвящен работе по созданию ресурсов, как позитивного самоощущения, которое сопровождалось приятным телесным ощущением. Таким ресурсом для пациентки было тепло, которое возникало при поглаживании коленей, и сопровождалось чувство радости и любви. Данный ресурс  использовался  при последующей работе с травматическими симптомами, которая проводилась пошагового. Особенность заключалась в том, что  выбор травматического симптома зависел от самой пациентки. Симптомы  выбирались  по мере  их активации в процессе терапии. Собственно терапия травмы началась с работы с симптомом боли в груди, которая завершилась  облегчение боли, чувством  радости и легкости. Далее  была проделана работа со следующими   травматическими симптомами — плаксивостью, чувством беспомощности, страхом  перед истерикой. В ходе работы больная прорабатывала   свои противоречивые чувства:  любви и ненависти к бывшему мужу, любовь к нынешнему мужу и страх перед новыми отношениями. Это работа  проходила в форме  телесного (соматического) процесса и реализовалась в  осуществлении реакции борьбы, которая осуществлялась при помощи движений отталкивания, звуков, чувства ненависти. Завершение реакции борьбы приводило к ощущению радости, победы,  чувствованию своей силы,  спокойной уверенности.  Стоит подчеркнуть, что в данном случае действовали процессы саморегуляции на соматическом уровне, благодаря которым происходило  разрешение  травматических симптомов и восстановление ощущения внутреннего равновесия и силы.  Изменение эмоционального и телесного состояния давало возможность  перейти к смысловой переработке травматической ситуации. Она  поняла , что не чувствует любви к бывшему мужу,  а ценит и  любит. своего нынешнего мужа и готова с ним строить новые отношения. Она почувствовала, что завершила свои отношения с бывшим мужем и отделилась от него. Она ощутила, что воспоминания  больше не вмешиваются в ее жизнь. Пришли чувства радости, счастья,  ощущение телесного комфорта.  Появились планы на будущее. Все это говорит о разрешении пациенткой   травмы потери  эмоции эмоционально- значимых отношений.. Можно сказать, что  в процессе соматической терапии травмы  происходила  актуализация саморегуляции, что обеспечивало  завершение травматического переживания на всех уровнях: эмоционально, поведенческом, телесном и смысловом..  Результаты  психологического исследования  подтверждают эффективность метода соматической терапии на материале данного  случая.

Список литературы.

1. Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — № 4. — С. 104-109.
2. 2.     Бундало Н. Л. Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия) доктор мед. наук    СП 2008
3. Бьюдженталь. Дж. Искусство психотерапевта. СПБ., 2001.
4. Василюк Ф. Е. Пережить горе.— В кн.: Человеческое в человеке.— М.,1991,с. 230–247.
5. Дозорцева Е. Г. Соматическая терапия травмы у девиантных девочек подростков.//  Московский психотерапевтический журнал. №1 2003
6. Калдеш Д. Внутренний мир травмы. М.: Академический проект, 2001
7. Кровяков В. М.  Психотравмотология   2005
8. Левин П. Исцеление от травмы: уроки природы.// Московский психотерапевтический журнал. №1 2003
9. Левин П.  Пробуждение тигра- исцеление травмы  М. 2007
10. Леонтьев Д. А. Психология смысла  М. 2001
11. Линдеманн  Э.  Клиника острого горя  //  Психология эмоций. Тексты /Под ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984.
12. Мазур Е. С. Психическая травма и психотерапия // Московский психотерапевтический журнал №1 2003
13. Мазур Е. С. Соматическая терапия психической травмы // Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами  Под редакцией профессора В. А. Тихоненко // Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского  М 2005
14. Мазур Е.С. Экзистенциально-соматический подход в работе с психологической  травмой.// Психология телесности  между душой и телом./ред. сост.  В.П. Зинченко, Т.С. Леви.- М.:АСТ. 2005.
15. Международная классификация болезней  МКБ-10
16. Никишова М. Б. Психопатология затяжных реакций тяжелой утраты. // Журн. неврол. и психиатр. 2000; 10: 24–29.
17. Перлз Ф.  Эго, голод и агрессия.    М  2000
18. Хухлаев О. Е. Обычная работа в необычных условиях: психологическое консультирование, осложнённое травматическим стрессом.  Москва 2006.
19. Bessel van der Kolk, «The complexity of adaptation to trauma: Self-regulation, stimulus discrimination, and characterological development» // ed. Bessel van der Kolk et. al., «Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society», NY, 1996, стр. 182-213.

Автор Е. С. Мазур

Основы соматического подхода в работе травмой  были разработан  Питером Левином.  В Россию этот подход был привезен  в 1998 г. Джоном  Инглом, учеником П. Левина  и реализован в международной  долговременной программе профессиональной подготовки  специалистов по работе травмой- травмотерапевтов, которая  развивается уже около 15 лет. Особенность данного подхода заключается в том,  что он специально был разработан для работы с шоковой травмой   и ее последствиями.

Травма понимается в соматическом подходе как  прорыв в барьере, защищающем человека от воздействий, сопровождающихся чрезвычайно сильным чувством беспомощности и испуга, переживаемых  человеком при столкновении с внезапным, потенциально угрожающим его жизни событием, которое превосходит  его возможности,  и которое он не способен ни контролировать, ни сколько-нибудь эффективно отразить  (Levine, 1997;  Zettl & Josephs, 2001).

Травму часто определяют как реакцию на события, которые выходят за рамки привычного опыта жизни. П. Левин пишет, что обычно травму связывают с воздействием таких шоковых событий, как война, физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, несчастные случаи или природные катастрофы. Однако и многие «обычные» или даже кажущиеся вполне благоприятными, на первый взгляд, события могут быть не менее травматичными. Например, незначительное дорожно-транспортное происшествие часто приводит к появлению странных, подрывающих здоровье, физических и психологических симптомов. Стандартные медицинские процедуры и хирургические операции могут иногда переживаться человеком как чрезвычайно травматичные, хотя объективно призваны поддержать   здоровье (Левин,2003). Подход Левина был разработан для терапии, прежде всего , шоковых травм, или травм, вызванных угрожающими жизни событиями. Практика  СТТ показали, что он применим не только для шоковых травм, но и для исцеления   от эмоциональных травм, и травмами развития.  Соматическая терапия- это терапия целостного опыта, она рассматривает единства телесных, эмоциональных, когнитивных,  смысловых, поведенческих и визуальных проявлений. Соматический означает целостный, не только телесный.

В соматической работе травмой  большое внимание уделяется телесности.

Левин специально  отдает «должное телу»,   исходит из того, что  травма  «живет в теле», то в теле же и нужно искать  доступ к ней и путь к исцелению. Механизм травмы понимается как незавершенная  естественная реакции  человека на травматическое событие, которая проявляется   как целостная реакция всего организма; базисом этого реагирования является  телесная реакция, реакция нервной системы. Эти защитные реакции, согласно Левину, имеют природную, инстинктивную основу,  они  присущи  человеку как живому существуют и выражаются в виде адаптивных реакций  бегства, борьбы или замирания (оцепенения).  Травматические реакции сопровождаются повышенным возбуждение нервной системы.  Таким образом, механизмом травмы  является незавершенная   защитная реакция   бегства, борьбы, замирания на уровне тела. Также как и в гештальте,  в понимании травмы  используется идея незавершенности, незавершенного действия или незавершенной телесно реакции, дополнительно  же  к гештальту, называются конкретные телесный реакции  на травму. .Исходя из данного понимания механизмов травмы, исцеление травмы  в психотерапии предполагает завершение незавершенных телесных реакций и разрядку гипервозбуждения нервной системы, вызванного экстремальным событием.

В концепции соматической терапии описываются следующие основные симптомы травмы:

• гипервозбуждение (учащенное сердцебиение, дыхание, бессонница или нарушения сна, путаница в мыслях, панические атаки);
• беспомощность:  чувство подавленности и разбитости;
• диссоциация: тела и сознания
• сжатие ( оцепенение)

Данные симптомы служат основой для формирования симптомов ПТСР.  Травматический симптом содержит в себе  остановленную энергии незавершенной  телесной реакции, которая была мобилизована  нервной системой при встрече с травмой.

Соматическая работа с травмой предполагает последовательную и пошаговую проработку  травматических симптомов  и тех процессов, которые   открываются за ними.   В ходе данной работы  происходит преодоление или трансформация травмы,  для чего необходимо мобилизовать личностные  ресурсы и научиться управлять ими.  Концепция ресурсов- является одной из центральных для  понимания природы травмы и работы с ней .  Ресурс определяется Левином как позитивное  самоощущение, ощущение своего Я- своей силы и жизненности, которое сопровождается позитивными переживаниями на уровне тела. Это то, что помогает человеку сохранять и поддерживать устойчивое ощущение себя и собственной внутренней целостности перед лицом возможного разрушения при травме. Ресурсы создают основу для устойчивости, внутренней уверенности в способности справится с травмирующим событием, они является основой адаптивных защитных реакций. С точки зрения П. Левина, психологическая травма возникает в первую очередь из-за отсутствия индивидуальных ресурсов, необходимых для преодоления травмирующего события. К образованию травматических симптомов приводят такие факторы как  неспособность эффективно противодействовать стрессогенному фактору – невозможность сопротивления или бегства, невозможность разрядки энергию, блокированной в состоянии оцепенения. Он полагал также, что разрушительная сила психической травмы зависит от индивидуальной значимости, которое  травмирующее событие имеет для человека,  и его способности к саморегуляции (Levine, 1997).   Саморегуляция понимается как естественная природная способность человека  к самоисцелению, основанная  на внутренних  ресурсах  его организма (тела), пробуждение и  осознание которых способствует преодолению психической травмы .  Возможность эффективного противодействия ситуации травмы зависит от внешних ресурсов( обусловленной культурой связи с природой, психологической поддержки со стороны значимых других) , внутренних ресурсов ( комплексная системы внутренних качеств, в том числе способности к саморегуляции), от сформированных возможностей прошлого  опыта удачного разрешения травматических ситуаций. По сути, построение и актуализация ресурсов на уровне тела запускает процессы  телесные исцеляющие процессы саморегуляции, которые позволяют устранить  травматические симптомы и разрешить  травму.

В отличие от катарсического подхода к терапии травмы,  Левин считает  что, для того чтобы излечиться от последствий травмы, вовсе не обязательно раскапывать и оживлять воспоминания прошлого, так как сильная эмоциональная боль, напротив, способна привести к ретравматизации. Все, что необходимо делать, чтобы освободиться от симптомов и страхов – это  усилить  глубокие телесные, физиологические ресурсы человека и сознательно их использовать. Эти ресурсы встроены в инстинктивное реагирование , которое проявляется непроизвольных телесных реакциях человека.«Если же мы будем продолжать игнорировать нашу способность активно изменять свои  инстинктивные реакции, мы останемся в состоянии оцепенения, боли и несвободы» (Levine, 1997, с.7). Левин предлагает новую стратегию в терапии – не  отбрасывать  инстинкты, а опираться на них. Он рассматривает  инстинктивного поведения  в качестве источника способности организма к саморегуляции.

Соматическая работа с травмой направлена в целом на восстановление естественной саморегуляции человека,  которая  понимается  как психологическая и биологическая способность к целенаправленной самоорганизации. (Levine, Chitty, 1994) .

В соматической терапии   важнейшими компонентами   процесса разрешении  травмы  являются :  завершение  прерванных защитных         реакций борьбы или бегства и выход из состояния оцепенения, также  и  тесный человеческий контакт, необходимый для  поддержки непроизвольно протекающего в организме  процесса этого завершения. «Без завершения и разрешения травмы люди остаются испуганными, изолированными от других, и теряют надежду на исцеление. Когда завершение происходит, человек может трансформировать себя и вернуться в общество» (Levine, 1996, р. 5).  Исцеление травмы происходит  успешнее в сообществе, объединение людей помогает освободиться от травмы, разрешение травмы требует особого качества отношений. Этого качества отношений требует и терапевтический контакт . По мнению Левина, терапевт  должен  уметь поддерживать   в работе  с травмой особый эмоционально-энергетический контакт с пострадавшим и быть присутствующим, то есть включенным. Такого рода контакт получил в  название сопереживающего, сострадающего присутствия (Левин,2003).

Особую ценность представляет метод, созданный Левином для  терапии психической травмы, названный им   «соматическое переживание».   Этот метод  широко использует процессы телесного осознавания, которые позволяют пациентам управлять своими ресурсами и трансформировать травму.  Применение метода  приводит к  трансформации  дезадаптивных  телесных реакций, возникших при травме, в адаптивные. Это достигается восстановлением внутренних ресурсов в форме защитных и ориентировочных реакций, которые были утрачены во время  угрожающей жизни ситуации  и превратились в травматическое оцепенение.  Метод  «соматического переживания» опирается на  роль телесного опыта в организации поведения и аффекта.  Левин указывает существенное значение телесных реакций, а также соматических ощущений и переживаний в процессе исцеления травмы.  Телесный опыт рассматривается им как индивидуальный потенциал или ресурс скрытых защитных возможностей организма в исцелении травмы.

Левин подчеркивает, что реакция на травму зависит не столько от силы угрожающего события, сколько от того, как человек переживает это событие, когда оно с ним случается. В центре внимания  – работа  с  ощущениями, их осознавание, прослеживание и трансформация. П.Левин писал : « Ключ к выходу из, казалось бы, неразрешимого  положения, находится в той характеристике, которая отличает человека от животного – в  нашей способности сознавать наш собственный опыт. Когда мы можем замедлять и осознавать все элементы переживаемого ощущения и чувствовать то, что сопровождает травматические образы, мы позволяем им самим разрешаться, до того как сами погрузимся в травматическое переживание. Мы можем получить к ним доступ и начать преобразовывать побудительные мотивы, которые, в противном случае, заставили бы нас снова почувствовать травматическое оцепенение» (Levine,1996).

В ходе соматического переживания происходит преобразование  травматических ощущений — пробуждаются  целительные телесные процессы, возникают телесные импульсы, следование которым обеспечивает процесс завершения реакций на  травматическое событие. В ходе процесса завершения происходит разрядка и высвобождение энергии, которая была мобилизована при встрече с травмой, трансформации травматических реакций восстановления ощущения целостности.

Метод  соматического переживания  включает широкий круг разнообразных техник работы с ощущениями. Пациенту предлагается войти в контакт со своими ощущениями, наблюдать за ними, сканировать их, называть их, быть внимательным к тем импульсам и реакциям, которые возникают. При этом важно замечать едва уловимые изменения и реакции в теле, назначение которых –  помочь  освободить или разрядить излишнюю связанную энергию и завершить заблокированные телесные импульсы и переживания. В ходе соматического переживания пациентам предлагается чувствовать телесные ощущения, осознавать их и прослеживать за динамикой их изменения. Особенность работы с ощущениями состоит в том, что за этими изменениями чрезвычайно трудно наблюдать, и поэтому необходимо развивать у пациента способность прослеживать  ощущения, не интерпретируя их и пытаясь их  произвольно изменить.  Поиск значений или объяснений и специальные действия клиента может нарушить этот исцеляющий процесс соматического переживания — чувствования и осознавания телесных ощущений.

«Соматическое переживание» являются техникой процессуальной работы с телесными ощущениями, она  инициируют разворачивание процесса  непрерывного чувствования ощущений и пробуждение  исцеляющих процессов, благодаря которым  происходит разрешение от травматических симптомов.

Практическая работа с психической травмой следует ряду принципов.

Первый  принцип работы с травмой в соматической терапии является общим для любого вида психотерапии. Он требует создания вначале ощущения безопасности и защищенности, что предполагает установление ясных терапевтических отношений, способствующих внутреннему исследованию, поиску и росту. Эти отношения включают в себя доверие, надежность, комфортное спокойное пространство, сотрудничество и альянс.

Второй принцип терапии травмы предполагает  создание  определенных границ соматического переживания или так называемого «контейнирования». «Контейнирование» определяется как осознавание телесного опыта, которое позволяет происходящему внутри пациента быть воспринятым на телесном уровне в виде различных соматических проявлений. Благодаря осознаванию, эти проявления наделяются характеристиками телесно ощущаемых смыслов и чувств. Контейнирование и безопасность являются теми базовыми условиями, которые необходимы для восстановления способности к саморегуляции.

Третий принцип гласит, что  работа с травматическим опытом начинается она с создания ресурсов. Углубление травматического переживания без создания ресурсов может привести к ретравматизации и нанести ущерб клиенту.  На телесном уровне ресурсы могут проявляться в виде таких позитивных ощущений, как переживание тепла, расслабленности, покалывания,  потока энергии и т.п. В ресурсном состоянии клиент чувствует уверенность, силу, энергию, спокойствие, уравновешенность.  Опыт переживания ресурсных состояний имеется у каждого человека и сохраняется как воспоминания его памяти.  Задача терапевта- пробудить эти ресурсные переживания и использовать их в работе с травмой. Во время терапии  используются ресурс не только  как переживания прошлого опыта, но создаются новые   в ходе психотерапевтической работы как результат процесса саморегуляции, когда пациенты  осуществляют чувствование и осознавание телесных ощущений. Ресурсные переживания  и  процессы саморегуляции взаимосвязаны: ресурсы пробуждают исцеляющие процессы саморегуляции , а в  ходе саморегуляции рождаются более глубокие ресурсные переживание и процессы.

После построения ресурсов терапевт может переходить к работе с травматическим опытом.

В работе собственно с травмой  и его последствиями в соматической терапии  используются такие специфические психотерапевтические понятия-метафоры, как «воронка травмы» и «воронка исцеления». Воронка травмы – это  результат прерывания свободного течения  травматического переживания. Избыток энергии, сцепленный  с травматическим переживанием, становится воронкой, или вихрем, за пределами основного потока протекания   нормального переживания. Травматическая воронка это, как бы, резервуар, в который нервная система сбрасывает избытки нереализованной энергии, первоначально направленной на осуществление защитной реакции борьбы \ бегства в ответ на травму.  Воронка энергии удерживается травматическими симптомами, они уравновешивают друг друга, создавая видимость нормального функционирования. Воронка управляется травматическими  симптомами таким образом, чтобы предостеречь организм от перегрузки. Пациенты, пребывающие в воронке травмы, испытывают такие симптомы как страх, головокружение, подавленность, зажатость, упадок сил, переживание суженного восприятия и др. Травматические симптомы на уровне тела проявляются в виде негативных телесных ощущений — виде холода, напряжения, дискомфорта, мышечного тремора и т.п.

Каждая травматическая воронка имеет, противоположную по значению, «исцеляющую воронку». Построение «исцеляющей воронки» происходит благодаря осознанному чувствованию телесных переживаний,   что помогает строить ресурсы, необходимые  для  проживания «законсервированных» импульсов незавершенных реакций, и открывает доступ к «замороженной» в травматической воронке энергии. На построение «воронки исцеления» указывают такие , телесные проявления как потягивание, чувство тепла, ощущение волн энергии, расслабление, комфорт, ощущение легкости, чувство настоящего времени и др. Построение исцеляющей «воронки» похоже на наложение гипса на сломанную руку, которое  создает защищенное, безопасное пространство для исцеления.

Терапия травмы требует работы с обеими воронками, разрешение травмы происходит в результате диалога «воронки травмы» и «воронки исцеления», встрече травматического и исцеляющего переживания.

В целях  успешного разрешения травмы  необходимо работать с целостным опытом  травматического переживания пациента. В соматической терапии травмы было предложено понятие для работы с  гештальтом  опыта, которое получил название системы «SIBAM», по первым буквам английских названий элементов, составляющих этот опыт: ощущение (sensation), обрaз (image), поведение (behavior), аффект (affect), смысл (meaning). «SIBAM» – это способ организации опыта установления контакта с окружающей средой, а также способ организации реакций (  переживаний ) индивида на происходящее. В здоровом состоянии  человека  между элементами переживаемого опыта существуют гибкие взаимосвязи. В условиях травмы взаимосвязи между различными частями опыта меняются, появляются сверхсцепленные и слабо сцепленные симптомы.  Комбинация сверх сцепленных и слабо сцепленных симптомов, надолго сохраняющих травматические паттерны, образует травматическое сцепление, которое удерживает травматические симптомы.  Цель терапии травмы состоит в проработке травматического сцепления и восстановлении гибких взаимосвязей системы целостного опыта  клиента.

В практической работе травмотерапевт разворачивает травматическое переживание  как процесс на всех уровнях системы «sibam»- на уровне  телесных ощущений, мыслей, чувств, образов, поведенческих действий. Работа с телесными переживаниями, телесно ощущаемыми смыслами и чувствами  является базовой, она помогает восстановить целостность и изменить внутренне ощущение себя, своего Я, что помогает исцелению травмы. Работа с системой sibam  завершается работа с травмой, которая сопровождается ощущением полноты, целостности, спокойствия внутреннего ощущения себя, комфортом в теле и изменениями на уровне смыслов- осознание смысла травмы и открытие новых смыслов. Интересно, что в соматической терапии изменение смыслов является результатом изменения телесного состояния.

Хочется проиллюстрировать последнее положение примером из собственной психотерапевтической работы автора. Соматическая терапия травмы проводилась нами в группе пациентов с депрессивными и тревожными психическими расстройствами, страдающими разного рода травмами потери, горя, конфликта, тяжелого заболевании.

Групповая работа с травмой с использованием приведенных выше принципов дала позитивную динамику состояния, привело к снижению уровня соматизации, тревоги и депрессии, освободило от фиксации на травматическом опыте. У пациентов произошло развитие ресурсов  как позитивных переживаний тела, которые они использовали для регуляции своего состояния. На завершающем этапе терапии группа вышла на экзистенциальный уровень  осмысления  опыта своих жизненных травм. Можно сказать, что осмысление происходило на уровне жизненной философии. Пациенты рассказывали друг другу разные философские притчи и осмысляли их применительно к своим жизненным ситуациям. Одна пациентка рассказала миф о Сизифе, которого наказали боги, заставив катить камень в гору; Сизиф смог справиться со своим страданием, когда стал воспринимать страдание как игру и отнесся к ней с улыбкой. Другая пациентка рассказала притчу об отце, который подарил сыну кольцо с надписью-«все пройдет». Обсуждая эти притчи пациенты находили смыслы, которые помогали им справляться с травматическими ситуациями: « не надо отчаиваться», когда трудно, надо не замыкаться в себе, а идти к людям» и др. В результате терапии пациенты изменили  также личностные смыслы своих травматический переживаний. Например, пациентка, страдающая чувством вины. пересмотрела свое отношение к смерти мужа: « Я более ясно поняла, что сделала все возможное для него, и моей вины ни в чем нет. Теперь надо думать об устройстве своей жизни, надо снова устраивать на работу и жить дальше». Соматическая терапия травмы завершилась открытием новых смыслов и перспектив жизни.

Метод соматической терапии психической травмы был разработан первоначально для работы с шоковыми травмами, однако его последующее применение показало, что он эффективен также и при других видах травм: эмоциональных, травмах развития, реакциях горя, потери, при разнообразных конфликтах и  стрессовых ситуациях. В переживании любой травматической ситуации есть телесная составляющая, которую «Можно»  использовать в целях исцеления  травмы. Метода «соматического переживания» достаточно универсален, он хорошо интегрируется  с техниками  гештальт- терапии, может быть использован при разрешении разных проблем клиента , особенно тех,  имеют психосоматическую составляющую. Он создает возможность  обращения к реальному телесному опыту клиента в целях его психологических изменений. Он дает возможность включения глубинных телеснык  ресурсов в процесс  психотерапии. . В ходе соматического переживания разворачивается процесс , который раскрывает и трансформирует травматическое переживание на уровне телесных, поведенческих, эмоциональных, образных и смысловых процессов.

Техника соматического переживания является  процессуальной техникой, нацеленной развитие процесса чувствования телесных ощущений. Эта техника обращена к опыту переживания момента настоящего на уровне телесных ощущений, что отвечает принципам гешталь-терапии. Можно сказать, что соматическая терапия травмы  и гешталь-терапия опираются на общие принципы  психотерапевтической  практики :  значимость опыта настоящего ( «здесь и сейчас»),   опора на целостность  опыта, работа с осознаванием,  ориентация на процесс, использование механизмов саморегуляции . Это дает возможность для интеграции методов соматической работы с травмой в гештальт-терапию в целях продуктивной и эффективной работы  с травмой. Соматическая терапия дает возможность проработать травму на глубоком телесном уровне, восстановить целостность, завершить травматическую ситуацию, разрешить травматические симптомы. Использовании методов соматического переживания в контексте гештальт — терапии  сделает последнее более эффективной.

Эффективная психотерапия травмы предполагает работу с целостным опытом травматического переживания, включая работу с соматическими и смысловыми переживаниями (Мазур,2005) а также учет взаимодействия организма и окружающей среды. Работа с травмой   требует обязательного обращения к телесности. Без трансформации   телесных  травматических реакций,  травма не может быть завершенной. Обращение  к телу позволяет использовать естественные природные исцеляющие процессы для разрешения травмы.  Практическая работа с травмой  предполагает интеграцию методов разных терапевтических подходов.

Основу работы с травмой составляет  завершение целостного смыслового переживания травматической ситуации, активизации процессов  внутренней саморегуляции и восстановление целостности.

Трамотерапевт  должен обладать искусством  с  встречи с сильными чувствами клиента, способностью сохранять свою собственную устойчивость , искусством присутствия и терапевтического контакта. Особенность  работы с травмой прекрасно раскрывается в словах Питера Левина : « Исцеление травмы – это чудесны дар, возвращающий нас в  уникальный мир взлетов и падений,  гармонии, любви и сострадания».

 Международной специализированной  долговременной   программы профессиональной подготовки  по  соматической  процессуальной   терапии психической  травмы.

Автором,  руководителем и  ведущим  тренером программы является Джон Ингл, президент International Somatics Institute ( ISI) ( USA). Cоавтором ,тренером  и директором программы- Е. С. Мазур. Программа направлена на   подготовку специалистов по психотерапевтической  работе с психической травмой -травмотерпевтов, помогающих людям справиться с негативными психологическими последствиями различных  травматических событий- стихийных бедствий, катастроф, терактов, несчастных случаев, насилия, горя, жестокости в семье и др.

Программа проводится при организационной поддержке Московского гештальт-института, программы Общества практикующих психологов « Гешьтальт- подход».

Программа  по трамотерапии существует на протяжении 14 лет и  провела около  47 международных семинаров, в которых приняли участие   около 1000 профессионалов- психологов, врачей, психотерапевтов, социальных работников. Программа подготовила сертифицированных специалистов по работе с травмой — трамотерапевтов, которые успешно работают в разных областях психотерапевтической практики.

Полное название психотерапевтического подхода  программы-  «Соматическая процессуально-ориентированная работа с психической травмой ( Кратко- Соматическая  процессуальная терапия травм (СТТ).

Содержание программы

Программа включает в себя  несколько  уровней. Базовый уровень -овладение основами теории и базовыми методами работы с травмой и   продвинутый уровень -освоение работы ( психотерапии) с отдельными видами  психологических травм.

 Теоретические основы. Понятие о  психической травме, природа и механизмы психотравмы, виды психических травм. Краткосрочные и долговременные травмы .  Симптомы травмы. Соматический процесс и саморегуляция в терапии травмы . Понятие о посттравматических стрессовых расстройствах.  Травмы и психические расстройства.  Категории травм.

Принципы практической работы с травмой. Создание безопасности. Работа с ресурсами .«Воронка травмы» и «воронка исцеления». Метод соматического переживания. Директивные и недирективные методы работы.  Работе с травматическими симптомами. Система SIBAM. Завершение  травматической истории.

• Особенности контакта с травмотерапии. Сопереживающее присутствие.
• Пробуждение высших исцеляющих состояний. Архитипичекие состояния.
• Восстановление целостности, жизненных сил после травм. Трансформация
• травмы  Индивидуальная и групповая травмотерпия.

Работа с отдельными видами травм.

• Эмоциональные травмы. Работа с горем, утратой.
• Шоковые травмы. Работа с насилием. Работа с жертвами природных катастроф, стихийных бедствий, войн.  Первая помощь при авариях.
• Медицинские травмы. Околосмертные состояния. Последствия  хирургических операций и наркоза.
• Сексуальная травма.
• Травмы детского возраста. Травмы развития.   Травмы в семье.
• Травма рождения.
• Травма и психосоматика.  Травма при психических расстройствах.
• Терапия личностной идентичности после травмы.

Формат  программа.

Проводится в  виде лекций, семинаров,  тренингов, практических занятий (упражнений,  демонстрационных и психотерапевтических сессий) . Включает также в себя супервизию (в индивидуально и групповой форме) , личную терапию ( групповую и индивидуальную) , работу в малых группах , психотерапевтическую практику , описание терапевтических случаев.

• Создание собственного проекта.
• Программа включает также участие в конференциях, международных семинарах и интенсивах по терапии травмы.
• Сертификационные требования
• Общий продолжительность программы-  2.5 года.
• Программа завершению сертификацией, при условии выполнения всех требований  выдается  международный сертификат ISI  специалиста по работе с травмой- травмотерапевта.

В программе приглашаются лица с высшим образованием — психологи, психотерапевты, врачи, социальные работники.

Тренерами  программы являются специалисты, психологи, врачи, педагоги, социальные работники, которые получили специализированную  профессиональную подготовку в  области соматической терапии травмы или других направлений  терапии  травмы (травмотерапии).